Per qualsiasi informazione chiamare il responsabile dei corsi: ADRIANO PRIMUS -347 9748145-
Corso dai 4 anni ai 6 che pedalano senza rotelline [medi e grandi Asilo] (€ 80,00 luglio/agosto); Corso dai 7 anni ai 14 anni [elementari e medie] €100,00 luglio/agosto);
Versamento quota iscrizione ESCLUSIVAMENTE alle coord. Bancarie:
IT 88 R 08140 34490 000008039018
COGNOME ________________________ NOME __________________________ M -F NATO/A A _____________________________________________ IL ___/___/______ CODICE FISCALE ___________________________________
INDIRIZZO: Città ____________________________________________________ Via/Piazza ____________________________________________________ n. _____
COGNOME E NOME GENITORE: ______________________________________ NATO/A A___________________________________ IL ___/___/______ CODICE FISCALE _________________________________________________ CELLULARE _______________________ WhatsAppSI /NO MAIL_________________________________________________ (scrivere leggibile)
Allego certificato medico rilasciato dal dott. __________________________________
Firma del genitore o di chi ne fa le veci ____________________________
*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-* LIBERATORIA SOGGETTO FOTOGRAFICO O RIPRESO
Il sottoscritto/a _____________________________________ nato/a a _________________ il __________________ residente in ________________________ strada ____________________________________________ autorizza ai sensi dell’art.10 del cod. civ. e degli artt.96 e 97 l 22/4/1941, n.633, FASSA MTB SCHOOL alla pubblicazione a titolo gratuito della/e propria immagine/i e dei filmati in cui appare (della/e immagine/i e del/dei filmato/i del proprio/a figlio/a, in caso di minorenne), per il relativo utilizzo nell’ambito della bacheca affissa in piazza, per la divulgazione su pubblicazioni e/o manifesti nonché sul sito web dell’associazione, oppure su altri siti o forum autorizzati da Fassabike MTB School.
CONSENSO TRATTAMENTO DATI PERSONALI
In relazione all’art.13 del D.LGS 196/2003 si prende atto che i dati personali verranno trattati da Fassabike MTB School per fini istituzionali e che potranno essere trasmessi per il relativo trattamento anche ad altri soggetti, così come precisato al paragrafo successivo. Il sottoscritto avendo preso visione dell’informativa sopra riportata e dettagliata di seguito, esprime il proprio consenso al trattamento dei dati personali che lo riguardano, nonché all’eventuale trasferimento e comunicazione dei dati da parte di Fassabike MTB School secondo le modalità e per le finalità di cui all’informativa. E’ possibile verificare o
modificare i propri dati scrivendo a Fassabike MTB School. _____________________ lì ___/___/______
Firma (del genitore o di chi ne fa le veci) _______________________________
Scola de rodes da mont Fassabike MTB School SCUOLA MTB F.C.I.
attività Junior
IMPORTANTE
Scola de rodes da mont Fassabike MTB School SCUOLA MTB F.C.I.
attività Junior
DICHIARAZIONE
Io sottoscritto/a___________________________________________________________________ nato/a a __________________________________ il ___/___/______ e residente in ________________________________________________________________________________
Io sottoscritto/a___________________________________________________________________ nato/a a __________________________________ il ___/___/______ e residente in ________________________________________________________________________________
ATTESTA
Che il/la figlio/a _____________________________________________________ nato/a a
_____________________ il ___/___/______
non ha avuto diagnosi accertata di infezione da Covid-19.
non ha avuto sintomi riferibili all’infezione da Covid-19 tra i quali, temperatura corporea > 37,5 °C, tosse, astenia, dispnea, mialgie, diarrea, anosmia, ageusia nelle ultime settimane.
non ha avuto contatti a rischio con persone che sono state affette da coronavirus (familiari, luogo di lavoro, eccetera).
Luogo________________________ Data ___/___/2020
In fede _____________________
In fede _____________________
Note:
1. In caso di minori, la dichiarazione deve essere compilata e sottoscritta da entrambi i genitori.
2. Le informazioni di cui sopra saranno trattate in conformità al Regolamento UE n.2016/679 (regolamento generale sulla protezione dei dati personali) per le finalità e le modalità di cui all’informativa resa ai sensi dell’art.13 del predetto Regolamento.